تراکئوستومی

به فرآیند گذاشتن لوله تراک، عمل تراکئوستومی می گویند.

لوله تراکئوستومی وسیله ای پلاستیکی (پلیمری) است که با اهداف خاصی جهت بهبود وضعیت تنفسی بیماران با علت شناسی های مختلف در نای قرار داده می شود. این عمل ممکن است موقتی و یا دائمی باشد که در موارد موقتی، زمان خروجش بسیار اهمیت دارد. در برخی بیماری ها نظیر ALS ممکن است لوله تراکئوستومی دائمی باشد. در این افراد بهتر است بجای تراک از تی تیوب (T-Tube) استفاده شود.

مزایای تراکئوستومی چیست؟ (چرا تراکئوستومی انجام می شود؟)

• بیمارانی که دارای ترشحات مکرر ریوی هستند به این مسیر مطمئن برای خروج ترشحات نیازمندند.
• بیمارانی که باید مدت زمان زیادی از دستگاه تنفسی مکانیکی استفاده کنند ( بیش تر از دو هفته ) باید مسیر مستقیم به نای داشته باشند.

رابطه اختلال بلع با تراکئوستومی

 بیش از ۶۰ درصد بیماران تراکئوستومی، اختلال بلع دهانی دارند. متاسفانه بصورت خاموش (بدون علامت)

اینکه تصور می شود وجود کاف هوا در نای که به وسیله لوله تراک به آنجا وارد می شود از ورود ترشحات و مواد غذایی به داخل نای جلوگیری میکند، بسیار غلط و اشتباه است. ( در انتهای مطلب درباره اجزای تراکئوستومی و کاف هوا توضیح داده شده)

کاف با مسدود کردن نه چندان کامل فضای نای همیشه از اطراف دارای فضاهایی برای نشت مایعات و عفونت به داخل ریه هست.

ضمنا کاف و کلا لوله تراک در زیر حنجره قرار داده می شود. به این معنا که اگر ماده غذایی وارد مسیر هوایی بیمار شود، پس از عبور از حنجره و تارهای صوتی به کاف برخورد میکند.

این یعنی عملا ماده غذایی وارد مسیر تنفسی شده و کاف فقط در وسط این مسیر از ورود ناگهانی به ریه و سرفه بیمار که اتفاقا امری حیاتی در این زمینه هست جلوگیری میکند.

مواد غذایی بالای کاف می ماند و در اثر رطوبت و سایر عوامل، عفونت کرده و از جداره های ناقص کاف به داخل ریه سرازیر می شود.

چون سرعت این عمل آهسته است، معمولا بیمار سرفه نمی کند و اصطلاحا آسپیریشن خاموش اتفاق افتاده است. (آسپیریشن به معنای ورود مواد غذایی به ریه است)

پس با استناد به کاف دار بودن تراکئوستومی بیمار، مجاز به تغذیه دهانی در این افراد نیستیم

بهترین روش برای تشخیص اختلال بلع در این بیماران استفاده از تصویربرداری VFSS یا FESS است که دستور آن توسط گفتاردرمانگر(آسیب شناس گفتار زبان و بلع) داده می شود.

بیماران تراکئوستومی به دلایلی نظیر عدم وجود فشار تحت چاکنایی لازم برای بلع، عدم توانایی سرفه موثر و محدودیت حرکتی حنجره برای بستن مسیر تنفسی و …. دچار اختلال بلع می شوند.

این بیماران باید در مراحل اولیه درمان و ساعات ابتدایی تراکئوستومی، قبل از تغذیه دهانی توسط گفتاردرمانگر ارزیابی و در صورت تشخیص این متخصصان تصویربرداری های لازم انجام شود.

ترشح های زیاد و عفونت های مکرر، تب بالا و عرق سرد، بی قراری بیمار و عدم هوشیاری همگی می توانند بعنوان علامت های ورود مواد غذایی به ریه در اثر اختلال بلع تفسیر شوند که در صورت عدم درمان به موقع، حتی می تواند زندگی و حیات بیمار را تهدید کند.

زمان برداشتن لوله تراکئوستومی

در بیمارانی که ریه ها تا حدودی از عفونت پاک شده اند نیز همواره مقداری ترشحات سفید رنگ باقی می ماند.

این ترشحات معمولا به دلیل فعالیت باکتری های محیطی بوده و در اکثر بیماران تا زمان وجود لوله تراک، وجود خواهد داشت.

پس باید در برخی بیماران که تراکئوستومی با اهداف موقت قرار داده شده، زمانی را برای خارج کردن آن در نظر بگیریم.

زمانی که بیمار فاکتور های زیر را داشته باشد می توان لوله تراکئوستومی را با نظر پزشک و توسط کادر بهداشت و درمان خارج کرد:

• بیمار بدون دستگاه های تنفسی مکانیکی قادر به تنفس به میزان نرمال باشد و عضلات ریه خسته نشوند
• اکسیژن خون بیمار حداقل (SPO2) بالای ۹۰ باشد ( این عدد در افراد مختلف با نظر پزشک متفاوت است)
• ترشحات ریه به حداقل ترین حالت ممکن رسیده باشد و ریه ها تا از عفونت پاک شده باشند.

نکته حائز اهمیت آن است که برداشتن لوله تراکئوستومی هیچ ارتباطی با وضعیت بلع و تغذیه دهانی بیمار در آن زمان ندارد.

زیرا این لوله کاربرد تنفسی داشته و اصلا محافظ خوبی در برابر ورود مواد غذایی به مسیر تنفسی نیست.

پس می توان در بیماران دارای بلع نرمال و همینطور بیماران دارای اختلال بلع دهانی حلقی، با رسیدن به فاکتورهای لازم تنفسی لوله تراک خارج کرد. در این موارد بیماران دارای اختلال بلع تا زمان بهبودی ادامه تغذیه مانند گذشته از طریق NG یا PEG ادامه پیدا میکند.

ضمن اینکه برداشتن لوله تراکئوستومی خود می تواند به بهبود اختلال بلع کمک کند.

نکاتی در مورد استفاده از لوله تراکئوستومی و نگهداری آن

ساکشن از مسیر تراکئوستومی چیست و چرا انجام می شود ؟

در بیمارانی که به هر دلیل دارای ترشحات ریوی هستند، بعلت اینکه امکان دارد این ترشحات مسیر هوایی بیمار را مسدود کرده و منجر به خفگی شود، بسته به نیاز هر بیمار باید عمل ساکشن انجام شود.

برای افرادی که نیازمند ساکشن های مکرر و منظم هستند با انجام تراکئوستومی این کار موثرتر و ساده تر انجام می شود.

در این مداخله بهداشتی (ساکشن) یک لوله یک بار مصرف به نام نلاتون که اندازه آن با توجه به شرایط هر بیمار متفاوت است بصورت کاملا استریل و بلافاصله پس از خروج از بسته بندی، در حالی که یک سر آن به دستگاه ساکشن وصل شده، توسط پرستار از مسیر تراک به طول ۱۰ تا ۱۵ سانتی متر وارد ریه شده و ترشحات را ساکشن می کند

رعایت نکاتی شامل استریل بودن دستکش و عدم لمس نوک نلاتون بدیهی است.

نکته بسیار ضروری ۱ : هرگز از یک نلاتون بیش از یکبار استفاده نکنید و پس از استفاده آن را دور بیاندازید

نکته بسیار ضروری ۲ : نلاتون را به هیچ وجه بعد از خروج از ریه با دستمال پاک و دوباره وارد ریه بیمار نکنید

نکته بسیار ضروری ۳ : ساکشن های مکرر و خشک ممکن است باعث خونریزی جداره ریه شود. بهتر است در این بیماران از نلاتون سیلیکونی یا فولی استریل با سایز مناسب استفاده کنید.

نکات مهم در نگهداری از تراکئوستومی و انجام ساکشن :

• اگر ترشحات بیمار غلیظ بود و یا به صورت تکه های خلط جامد در آمده است بهتر است قبل از ساکشن از بخور سرد بمدت نیم ساعت استفاده کنید.
• بهتر است قبل از ساکشن کردن به مدت ۵ دقیقه به بیمار اکسیژن با غلظت ۱۰ لیتر بدهید
• هر بار ورود نلاتون به ریه بیشتر از ثانیه طول نکشد. این عمل را چند بار به دفعات لازم و برای هر دفعه حداکثر به مدت  ثانیه انجام دهید
• گاز استریل یا پد گردنی زیر تراک را هر روز و گاهی چندبار در روز تعویض کنید تا احتمال عفونت در سطح پوست به حداقل برسد
• بند تراک را به دور گردن زیاد سفت و زیاد شل نبندید. سفتی بند باید به اندازه ای باشد که دو انگشت به راحتی زیر آن برود.
• مدام کاف تراک را از نظر پر بودن از هوا چک کنید. مراقب باشید حین نگهداری از تراک و تعویض پد گردنی، کاف سوراخ یا قیچی نشود. این کاف بعنوان نگهدارنده اصلی تراک داخل نای محسوب می شود.
• مراقب باشید حین استراحت روی تراکئوستومی با ملحفه، پتو و … مسدود نشود.
• در صورت خارج شدن ناگهانی لوله تراکئوستومی به هر دلیلی، به هیچ وجه آن را مجددا در محل بریدگی نای وارد نکنید. بلافاصله از محل سوراخ به بیمار اکسیژن داده و با فوریت های پزشکی تماس بگیرید.

در انتها بصورت اجمالی اجزای تشکیل دهنده لوله تراکئوستومی را مرور می کنیم:

انواع لوله تراکئوستومی چیست ؟

لوله تراکئوستومی کافدار

لوله تراکئوستومی بدون کاف

لوله تراکئوستومی با روزنه تکلم

لوله تراکئوستومی بدون روزنه تکلم

اجزای تشکیل دهنده لوله تراکئوستومی

کانولای خارجی ( outer canula): لوله خارجی که معمولا ثابت و در تماس مستقیم با نای بیمار قرار دارد.

کانولای داخلی( inner canula): لوله داخلی تراکئوستومی میتوان برای شستشو آن را از درون کانولای خارجی برداشت.

ابتراتور(obtrator):  وسیله ای ضخیم از جنس پلاستیک که لوله تراکئوستومی را با آن هدایت میکنند.

اتصالات جانبی:  شامل کانکتور برای اتصال بای پپ یا اکسیژن و غیره

بند لوله تراکئوستومی : برای بستن لوله به دور گردن بیمار استفاده میشود

سوپاپ گفتاری (talking valve  یا  speaking valve) : وسیله پلاستیکی است که در صورت تشخیص گفتاردرمانگر باید بصورت جداگانه تهیه کنید . سوپاپ گفتاری دارای دو مدل با پورت اکسیژن و بدون پورت اکسیژن است.

که البته در داخل ست لوله تراکئوستومی نیست و باید جداگانه تهیه گردد وسیله ای کوچک و پلاستیکیست که برای ایجاد امکان تکلم

پد گردنی:  پدی از جنس سازگار با پوست بدن است که آن را در فاصله بین پایه های لوله تراک و پوست گردن قرار می دهیم. البته به جای این پد می توان از گاز استریل قیچی نشده نیز استفاده کرد. از دلایل استفاده از پد گردنی یا گاز استریل در فضای بین گردن و پایه تراک به جذب ترشحات، جلوگیری ضایعه روی پوست در اثر کشیده شدن تراک و جلوگیری از ایجاد عفونت اشاره کرد.

فیلتر لوله تراکئوستومی:  وسیله پلاستیکی که با شکل های مختلفی در بازار موجود است و برای جلوگیری از ورود گرد و غبار و ذرات معلق محیطی به ریه استفاده می شود. این فیلتر هم در دو نوع دارای پورت و بدون پورت اکسیژن بکار می رود.

نویسنده : گفتاردرمانگر امیر زینعلی